特集　散剤・液剤・軟膏の調剤　これがベストプラクティス！〜錠剤の粉砕　粉砕前の錠数と重量を必ず記録粉砕の可否判断は薬剤師の役割
日経ドラッグインフォメーション　第124号　2008.2.1

この記事の情報
掲載誌	日経ドラッグインフォメーション　第124号（2008.2.1）
ページ数	2ページ　（全1745字）
形式	PDFファイル形式　（666kb）
雑誌掲載位置	24〜25ページ目

　３年前に薬剤師が調剤を誤り、患者が規定量の３倍の薬を服用して体調を崩し、死亡するという事故が起こった。「錠剤は飲みにくいので粉薬にして」との家族の要望を受け、薬剤師が５種類の薬を散剤にして一包化したが、勘違いをして１包に３倍量を分包してしまった。鑑査をした薬剤師も、散剤の中に重量のわからない粉砕された錠剤が含まれていたため、分包したシートの重量から確認することができず、調剤ミスを発見できなかった…