なぜなぜ分析でヒューマンエラー撲滅〜間違いの４段階を知り、暗礁を探る　船の座礁に例えるとイメージ可能
日経コンピュータ　第957号　2018.2.1

第６回　見間違い、聞き間違い─。ミスは「間違いの４段階」のどこかで起きる。４段階とは「情報」の入手、「受け取り」「判断」「行動」を指す。特に冒頭の「〜間違い」には必ず、潜在的なエラーの要因が隠れている。小倉　仁志　氏マネジメント・ダイナミクス　社長　私は今まで様々な業種・業態でトラブルの原因追究に関わってきた経験から、自分なりに問題発生のメカニズムを考えてみた。それを「ヒューマンエラーの暗礁理論」…